「問診と身体診察で診断の8割がつく」というウソ。

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問診と身体診察で診断の8割がつく。

 

学生時代、本や授業で病気を把握するのに必要な話を丁寧に聞いて、聴診器などを使って身体を診察すれば、検査などはしなくとも診断の8割はつくと習った。

 

 

検査を銃弾爆撃のようにオーダーしてはいけないよ、と。

 

 

そんなわけで一年間、問診と身体診察に力を入れて救急外来を対応してきた。

 

 

でも問診と身体診察だけで太刀打ちしようとして、結構壁にぶつかっていた。

 

ようやく問診、身体診察が検査より優れているわけではなくて、どれも必要なことなのだと気付いた。

 

つまり、問診と身体診察>検査

でなく、問診=身体診察=検査

 

ということに気付いた。

 

どれも患者さんの身体の中で起こっていることを把握するために使える情報で、それらをかき集め、1つのストーリーにまとめる。

 

例えば、咳と39度の熱と関節痛がある30歳女性。胸の音を聴診しても異常な音は聞こえない。子供も同じような症状があり、子供が通う学校ではインフルエンザで休んでいる子がいる。

 

と聞けば、誰もがインフルエンザであろう、と分かる。

 

でも、この4月に診た患者さんは「咳と39度の熱と関節痛がある30歳女性。胸の音を聴診しても異常な音は聞こえない。インフルエンザの流行期は過ぎている。」だった。

 

これでは確実にインフルエンザだと言い切れない。

 

ここでインフルエンザの検査を行って、インフルエンザBが陽性と出た。

 

検査のおかげで自信を持って抗インフルエンザ薬を処方し、患者さんに説明ができ、患者さんも安心するし、周りにうつさないように気をつけることができる。

 

 

ここで

問診がなければ、何も始まらないし、

診察がなければ、肺炎でないと言い切れない。

検査がなければ、インフルエンザだと言い切れない。

 

僕の結論は、問診=身体診察=検査となったわけだ。

 

 

 

問診と診察で8割の診断がつくって言ったのは誰だろうと調べたところ、すでに調べた人がいて、(今にも落ちて来そうな空の下で:「問診だけで8割診断がつく!・・・のか?」)

 

原典はおそらくこれではないかと思います。
Br Med J, 2 : 486-489, 1975.
Relative contributions of history-taking, physical examination, and laboratory investigation to diagnosis and management of medical outpatients.

・General Practitionerから一般内科外来へ紹介された新患患者を対象
・前医からの紹介状の診断と最終診断が一致したのは80人中37人だった。
・前医からの紹介状と病歴聴取終了時点の診断が、80人中66人(82.5%)の最終診断と一致した
(前医からの紹介状があるなんて聞いてないですよ!)。
・検査をオーダーする前に、その必要性を”essential”, “desirable”, “routine”の3つにランク分けしたところ、オーダーされた478の検査中”essential”と考えられたものが160、”desirable”と考えられたものが116だった(半分以上の検査があった方がいいっていうことじゃないの?)。

確かに病歴の段階で8割が最終診断と一致した診断を考えていたわけですが、問診の段階で診断が正しかったどうかを知る術は現実的にはないわけで、やっぱり「病歴だけで8割診断できる」というのはちょっと大げさな拡大解釈のような気がしてしまいます。

大体、前医からの紹介状があるとすれば、紹介状を読んで患者に会う前に検査をオーダーしてその結果から考えられる診断の最終診断との一致率は意外と8割位いくんじゃないかと思ってしまいます。

 

ということだそう。

 

結論が

 

「病歴」「診察」「検査」の、どれが優れているのかを論じるのは不毛なことで、それぞれがどのようにつながって、診断が導かれていくのか?を考える方が大事なのではないかと思います。

 

と、全く一緒だったので、僕が二番煎じだ(笑)

 

でも改めて知らない人がいれば、知らせたいと思ったので最後まで書くことにした。

 

 

 

 

 

 

検査の1つにCTやMRIがある。

 

今月は放射線科を回っていたので、1ヶ月間CT・MRI画像ばかり読んでいた。

 

ココロオドってた(笑)

 

放射線科って面白い!

 

その面白さについてはまた次回。

 

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